유발전위검사_시각유발전위검사(Visual evoked potential, VEP)

Dawson은 말초신경에 전기적 자극을 가할 때 반대쪽 뇌파에 매우 작은 유발전위가 기록된다는 사실을 처음 보고하였다. 유발전위에서는 한 개 또는 몇 개의 파형(waveform)들이 관찰되는데 이들 파형은 해당 감각기 관계의 해부 생리학적 구조 또는 상태에 의해 형성된다고 생각되고 있다. 따라서 이들 유발전위를 응용하는 방법은 이들 유발전위 파형이 제대로 유발되는지의 여부와 또한 유발된다고 하더라도 자극 후 특정 파형이 나타나는 데 걸리는 시간이 지연되었는지 판단함으로써 해당 감각기 관계의 신경학적 이상을 평가하게 된다. 원리 : 유발전위는 특히 time-locked signals라 하여 신경계의 각 감각 부위를 자극한 후 일정한 시간대에 비교적 일정한 형태의 신호가 나타나는 특성을 가지고 있다. 이 신호의 전위는 신체 내에 존재하는 잡음 전위에 비해 너무 낮으므로 있는 그대로는 파악이 불가능하다. 그러나 여러 신호를 거듭 반복하여 평균화 과정(averaging)을 거치게 하면 일정한 형태를 갖는 전기신호인 유발전위를 얻을 수 있게 된다. 여러 번 유발전위를 평균화시킴으로써 대뇌, 근육, 심장 등에서 유래하는 전기신호는 점차 소멸하는 반면 일정한 시간대에 나타나는 유발전위는 점차 선명해지는 원리이다. 유발전위 검사법은 감각 신경계의 기능을 객관적으로 평가할 수 있다는 점에서 특별한 의의가 있다. 특히 종전에는 척수 또는 뇌줄기 등의 기능을 적절히 평가할 수 있는 뚜렷한 방법이 없었을 뿐만 아니라, 간접적인 평가 방법에서도 관혈적 방법이므로 실시에 어려움이 많았다. 유발전위 검사법의 임상적 응용성은 신경계의 질환을 진단하고, 예후를 추정하고, 추적감시를 할 수 있으며, 다양한 들 쪽 및 날 쪽 신경통으로의 기능을 객관적으로 평가할 수 있으므로 신경계의 진단, 질환의 경과, 예후 판정이나 병리학적 병변의 범위 등을 알아보는 데 도움이 된다. 또한 병은 있으나 현재로는 무증상인 상태나 혹은 다발성경화증과 같은 병변을 찾는데도 유용하게 쓰이고 있다. 유발전위의 가장 큰 특징은 약물에 의한 영향이 적기 때문에 뇌파검사가 도움이 되지 않는 상황에서 대뇌 경로의 상태를 검사하는 데 주로 이용되고, 진폭은 임상적으로 큰 의미를 갖지 않기 때문에 잠복기가 지연되었는지 여부를 판단하여 평가한다. 유발전위 검사 시 주의 사항 : 반복 자극 후 평균화 작업을 하는 검사이므로 검사 시간이 비교적 많이 소요됨을 피검자에게 충분히 설명한다, 전극을 부착할 피부과 머리덮개를 깨끗이 한다, 협조가 되지 않는 환자는 진정제를 투여하거나 검사를 미루는 것이 필요하다. 검사 중에 피검자는 마음을 편안히 하고 긴장을 풀도록 해야 하며, 검사자의 요구로 각성이 필요한 경우를 제외하고는 눈을 감고 편안히 있도록 해야 한다. 유발전위 검사의 종류 : 1. 시각유발전위 검사(Visual evoked potential 여러 가지의 방법으로 시신경에 자극을 주어서 뒤통수 부(후두부)(시각중추인 Brodmann영역 17과 시각 연합겉질은 Brodmann영역 18, 19)에서 발생하는 전기적 변화를 기록한다. 2. 뇌줄기청각유발전위 검사(Brainstorm auditory evoked potential 청각 자극을 주어서 청신경, 청신경 핵, 상부 올리브 핵, 가쪽섬유띠 및 아래 둔덕에서 발생하는 전기적인 변화를 기록한다. 몸감각유발전위 검사(체성감각유발전위검사, somatosensory evoked potential, SEP)는 신체의 감각신경(정중신경과 정강신경)을 자극하여 반대쪽 대뇌 감각영역에서 나타나는 전기적인 변화를 기록한다. 전극과 인공산물 : 컴퓨터에 의한 artifect rejection이라는 중요한 장치이다. 유발전위가 실제로 매우 낮은 전위이므로 어느 정도 훌륭한 파형을 형성한 후에라도 커다란 전위를 갖는 artifect가 첨가될 경우, 이때 얻어지는 파형이 상당해 왜곡될 것은 확실하다. 시각유발전위 : 시각유발전위는 시각적 자극에 의해 유발되는 일종의 전기생리적 유발전위를 의미한다. 이 경로 중 시신경은 시각교차에서 일부는 반대로 교차하며 우측 시야의 정보는 좌측 시각 로고 좌측 시야의 정보는 우측 시각 로고 전달된다. 자극의 종류에 따라 패턴화된 자극을 사용하는 경우를 pattern VEP(PVEP), 패턴화되지 않는 자극인 섬과(flash) 사용하는 경우를 flach VEP(FVEP)로 구분할 수 있다. PVEP는 밝은 모양과 어두운 모양의 배열에서 명암이 서로 바뀌는 형태로, 임상적으로 가장 많이 사용하는 것은 비교적 간단하고 신뢰도가 높은 서양 장기판 패턴(체스판 패턴) FVEP는 협조가 잘되지 않는 유아나 의식이 없는 환자 또는 화면을 주시하지 못하는 경우 등에 섬광(flash) 자극을 이용하는데 특별한 경우 광자 극의 변형인 수중안경 모양의 안경 자극이 이용된다. 검사하는 동안 피검자가 자극에 집중하여 주시를 고정하는 것이 필요하다. 따라서 시력이 안 좋은 경우는 시력을 교정하고 검사를 시행하여야 한다. 피검자의 각성상태와 주의집중 상태는 매우 중요한 요소로 검사자는 검사 중에 관찰하여 기록한다. 검사는 지속해서 한 점을 주시하도록 하기 때문에 이로 인한 피로가 발생하여 검사 결과에 영향을 미칠 수 있으므로, 자극기와 피검자 사이의 거리는 최소 70cm 이상 유지되어야 한다. 또한 눈동자의 크기도 검사 결과에 영향을 미칠 수 있으므로, 검사 전 눈동자 크기를 조절하는 안약의 사용을 금한다. 피검자는 보통 상태의 밝기에서 검사를 받게 되며, 근수축으로 인한 잡음의 혼입을 막기 위하여 환자의 턱이나 목을 편안한 상태로 검사한다. 검사방법으로 보통 밝기에서 한쪽 눈씩 검사를 시행하는데 전 시야의 경우 100회, 반 시야의 경우 200회 자극을 주어 검사한다. 또한 재현성을 위하여 두 번 이상 시행하여 두 번 P100의 잠복기 차이가 2.5ms 이내이고, 정점 간 진폭 차이가 15% 이내일 때 기록한다. 전시야 VEP : 전시야 VEP는 시각교차 이전(prechiasmal)의 병변에 민감한 검사방법이다. P100의 대부분은 중심시야의 8 ~ 10도 안의 신경계에 의해 형성되므로 비교적 중심 시력이 보존되는 반 시야장애나 부분 시야장애에서는 정상으로 나타날 수 있다. 그러므로 부분 시야 장애나 반사야 장애는 반사야 VEP나 부분 시야 VEP로 검사하는 것이 좋다. 반시야VEP : 반시야VEP는 전시야 VEP보다 시각교차나 시각교차 후 병변에 민감한 검사 방법으로 전시야 VEP에서 정상 소견이더라도 반 시야 V EP에 서는 이상소견을 보일 수 있다. 전시야 VEP에 비해 진폭이 낮게 기록되므로 200번 이상의 자극을 반복해야 좋은 파형을 얻을 수 있다. 패턴 자극 후 100msec 근처에 양성 정점(peak)이 뒤통수엽 부분에서 관찰된다. 이때 관찰되는 전위들은 다른 유발전위와 마찬가지로 나타나는 순서와 극성에 따라 N1, P1, N2로 명명하거나 정상적으로 관찰되는 잠복기와 극성을 조합하여 N75, P100, N145로 명명한다. 결과 분석 : 잠복기, 진폭, 파형을 관찰하여 비정상을 평가한다. P100 잠복기의 지연이 임상적으로 가장 의미 있는 소견이며, 검사하는 방법이나 환자의 상태에 가장 영향을 적게 받는다. 시각유발전위 검사는 주로 시신경질환의 진단이나 황반부 기능검사에 이용되고 있으나, 그 외 약시 및 협조가 이루어지지 않아 정확한 시력의 측정이 어려운 유아나 소아의 시신경 기능을 객관적으로 검사할 수 있다. 또한 뇌하수체 종양의 안장 부위 종양, 시신경염, 다발성경화증 및 수두증 등의 진단과 예후의 판정을 위한 생리기능 검사로 이용되며 다발성 경화증이나 두부 손상과 같은 환자에서 병소가 여러 곳일 가능성이 있으면 뇌줄기 청각, 몸 감각 유발 전위 검사를 함께 검사할 필요가 있다. 



*참고문헌

윤중수, 강지혁, 김철승, 김지용, 송선옥 및 최완수. (2014). 신 임상 생리학 신경 기능 검사학. 고려의학 출판사.